教训 | 121人死亡！吉林长春宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故调查报告

2013年前的今日，吉林宝源丰禽业有限公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，造成121人死亡、76人受伤，事件当时轰动全国，也是目前为止农牧业最严重的安全事故，董事长更是被处9年刑期的处罚。今天小编重温此事件，让大家吸取教训，安全生产才是第一位。

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故调查报告

2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司(以下简称宝源丰公司)主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志立即作出重要批示指示，要求全力以赴组织救援，千方百计救治受伤人员，做好遇难者的善后和家属安抚工作;查明事故原因，依法追究责任，并要深刻总结教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。6月3日下午，受党中央、国务院委派，国务委员郭声琨同志率领国务院有关部门负责同志赶赴现场，传达习近平、李克强等中央领导同志的重要批示指示精神，指导人员搜救、善后处理和事故调查工作并慰问受伤人员。6月4日，李克强总理通过视频系统对做好抢险救援、事故查处和善后处理工作提出了明确要求。期间，张高丽、马凯、孟建柱、杨晶、王勇等领导同志也通过各种方式，了解现场情况，指导应急救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。

根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6.3”特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

一、基本情况

(一)事故单位情况。

1.企业概况。

宝源丰公司为个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，成立于2008年5月9日，法定代表人贾玉山。该公司资产总额6227万元，经营范围为肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，现有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收入约3亿元。该企业于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委员会办公室核发的《畜禽屠宰加工许可证》。2012年9月18日取得德惠市畜牧业管理局核发的《动物防疫条件合格证》。

2.主厂房建筑情况。

(1)主厂房功能分区。主厂房内共有南、中、北三条贯穿东西的主通道，将主厂房划分为四个区域，由北向南依次为冷库、速冻车间、主车间(东侧为一车间、西侧为二车间、中部为预冷池)和附属区(更衣室、卫生间、办公室、配电室、机修车间和化验室等)。

(2)主厂房结构情况。主厂房结构为单层门式轻钢框架，屋顶结构为工字钢梁上铺压型板，内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为22.9%-23.4%)。屋顶下设吊顶，材质为金属面聚苯乙烯夹芯板(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为33%)，吊顶至屋顶高度为2至3米不等。

主厂房外墙1米以下为砖墙，以上南侧为金属面聚苯乙烯夹芯板，其他为金属面岩棉夹芯板。冷库与速冻车间部分采用实体墙分隔，冷库墙体及其屋面内表面喷涂聚氨酯泡沫作为保温材料(依现场取样，材料燃烧性能经鉴定，氧指数为23.8%)，附属区为金属面聚苯乙烯夹芯板，其余区域2米以下为砖墙，以上为金属面岩棉夹芯板。钢柱4米以下部分采用钢丝网抹水泥层保护。

主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料，A级)作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)，不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)不低于B2级的规定;冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料(燃烧性能为B3级)，不符合《冷库设计规范》(GB50072-2001)不低于B1级的规定。

(3)主厂房防火分区、安全出口及消防设施情况。主厂房火灾危险性类为丁戊类，建筑耐火等级为二级，主厂房为一个防火分区，符合《建筑设计防火规范》的相关规定。

主厂房主通道东西两侧各设一个安全出口，冷库北侧设置5个安全出口直通室外，附属区南侧外墙设置4个安全出口直通室外，二车间西侧外墙设置一个安全出口直通室外。安全出口设置符合《建筑设计防火规范》的相关规定。事故发生时，南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，其余安全出口处于正常状态。

主厂房设有室内外消防供水管网和消火栓，主厂房内设有事故应急照明灯、安全出口指示标志和灭火器。企业设有消防泵房和1500立方米消防水池，并设有消防备用电源，符合《建筑设计防火规范》的相关规定。

(4)生产工艺流程情况。该工艺流程主要有挂鸡(挂鸡台)、宰杀、脱毛、除腔(一车间，又称脏区)、预冷(预冷池)、分割(二车间，又称净区)、速冻(速冻车间)、包装(纸箱间)、储存(冷库)。

(5)厂房内的配电情况。冷库、速冻车间的电气线路由主厂房北部主通道东侧上方引入，架空敷设，分别引入冷库配电柜和速冻车间配电柜。

一车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，电缆设置在电缆槽内，穿过吊顶，引入一车间配电室。

二车间的电气线路由主厂房南部主通道东侧上方引入，在屋顶工字钢梁上吊装明敷(未采取穿管保护)，东西走向，穿过吊顶进入二车间配电室。

主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题。

3.氨制冷系统情况。

(1)制冷系统基本情况。事故企业使用氨制冷系统，系统主要包括主厂房外东北部的制冷机房内的制冷设备、布置在主厂房内的冷却设备、液氨输送和氨气回收管线。

制冷设备包括10台螺杆式制冷压缩机组、3台15.4立方米的高压贮氨器、10台7立方米的卧式低压循环桶(自北向南分别为1-10号)等。

冷却设备包括冷库、速冻库、预冷池的蒸发排管，螺旋速冻机，风机库和鲜品库的冷风机等。螺旋速冻机和冷风机均有大量铝制部件。

10台卧式低压循环桶通过液氨输送和氨气回收管线，分别向冷库、速冻库、预冷池、螺旋速冻机、风机库和鲜品库供冷，形成相对独立的6个冷却系统。

(2)制冷系统受损情况。6个冷却系统中，螺旋速冻机、风机库和鲜品库所在冷却系统的管道无开放性破口，设备中的铝制部件有多处破损、部分烧毁;冷库、速冻库所在冷却系统的管道有23处破损点;预冷池所在冷却系统的管道无开放性破口。

制冷机房中，1号卧式低压循环桶外部包裹的保温层开裂，下方的液氨循环泵开裂，桶内液氨泄漏。机房内未见氨燃烧和化学爆炸迹象，其他设备完好。

事故企业共先后购买液氨45吨。事故发生后，共从氨制冷系统中导出液氨30吨，据此估算事故中液氨泄漏的最大可能量为15吨。

(3)制冷系统设计施工情况。制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。

4.劳动用工情况。

宝源丰公司与120名工人签订了劳动用工合同，并在当地劳动管理部门备案，其余工人没有签订劳动合同。工人养老保险(社会统筹)金上缴不足，部分工人拒绝上缴个人承担的资金。

5.特种设备管理及作业人员资质情况。

宝源丰公司非法取得了《特种设备使用登记证》，未按规定建立特种设备安全技术档案，未按要求每月定期自查并记录，未在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求，未开展特种设备安全教育和培训。公司有8名特种作业人员(其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名)。从赵长江谈话记录及从长春市质量技术监督部门调取赵长江资质证书考试申请材料看，赵长江的申报表无本人签字、申报事项不实、考卷不是本人所答，其所持资格证书属作假取得。

(二)项目立项、建设及竣工验收等情况。

宝源丰公司项目的立项、审批、建设和竣工验收等基本过程是：2007年11月，德惠市发改局批复同意宝源丰公司项目立项。12月，德惠市环保局作环评批复。2008年3月，米沙子镇人民政府审核同意了宝源丰公司的建设项目选址申请。此后，宝源丰公司通过挂牌方式先后取得五宗地块。2008年3月，德惠市建设工程勘察设计有限公司(丙级资质)提交了宝源丰公司车间的《岩土工程勘察(详勘)报告》。4月，长春市建设工程施工图审查中心出具了宝源丰公司厂房《设计文件审查意见书》。5月，宝源丰公司先后与长春建工集团有限公司签订《建设工程施工合同》(约定的工程内容为土建、钢结构等，开工日期为2008年5月3日，竣工日期为2008年10月30日，合同价款837万元)，与铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司签订《建设工程委托监理合同》(约定此合同自2008年5月16日开始实施，至2009年7月16日完成)。5月，德惠市建设工程质量监督站出具《建设工程质量监督书》，其中《吉林宝源丰禽业有限公司办公楼、宿舍楼工程项目组织机构》中，项目经理为贾铁金，落款为长春建工集团有限公司。2009年11月，建设、监理、勘察、设计、施工单位出具了宝源丰公司项目《工程竣工验收报告》。12月，德惠市公安消防大队出具了《建筑工程消防验收意见书》，意见为“综合评定该工程消防验收合格”;德惠市环保局出具了环保验收报告;德惠市住建局出具了《建设工程竣工备案证》，对宝源丰公司工程竣工备案;德惠市米沙子镇人民政府颁发了厂房、冷库的《房屋所有权证》。

(三)相关单位情况。

宝源丰公司的建筑设计单位为辽宁纺织工业非织造布技术开发中心(建筑工程设计甲级资质，后改制为辽宁天维纺织研究建筑设计集团有限公司)。

施工单位为长春建工集团有限公司(房屋建筑工程施工总承包特级资质，以下简称长春建工集团)，监理单位为铁岭瑞诚建设工程监理有限责任公司(房屋建筑工程监理丙级资质，以下简称瑞诚监理公司)。经调查，上述设计、施工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位。实际情况是：

1.设计方情况。

宝源丰公司项目设计方系辽宁大河重钢工程有限公司总经理贾铁金安排其公司内部无设计资质人员设计，然后挂靠沈阳纺织工业非织造布技术开发中心履行相关建设手续。挂名的设计单位未派人参加设计验收等工作，也未收取设计费。

2.施工方情况。

宝源丰公司项目施工方是经贾铁金介绍长春建工集团职工刘升同贾玉山认识，然后由宝源丰公司与长春建工集团签订承包合同，借用长春建工集团资质办理相关手续。项目的土建部分由贾玉山自己组织人员施工，钢构部分由贾铁金负责建设。长春建工集团及刘升收取了管理费。

3.监理方情况。

宝源丰公司项目的监理方系铁岭无业人员张新明，他向贾玉山承揽到宝源丰公司项目监理业务，由瑞诚监理公司和宝源丰公司签订合同，由张新明代表瑞诚监理公司开展监理工作。张新明不具备监理资质、不懂监理业务，并同时代表贾玉山对项目进行技术管理，分别从两家公司领取报酬。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过。

6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班)，当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人(其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人)。

6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。

(二)灭火救援及现场处置情况。

6时30分57秒，德惠市公安消防大队接到110指挥中心报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。吉林省及长春市人民政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、武警、医疗、供水、供电等有关部门和单位参加事故抢险救援和应急处置，先后调集消防官兵800余名、公安干警300余名、武警官兵800余名、医护人员150余名，出动消防车113辆、医疗救护车54辆，共同参与事故抢险救援和应急处置。在施救过程中，共组织开展了10次现场搜救，抢救被困人员25人，疏散现场及周边群众近3000人，火灾于当日11时被扑灭。

由于制冷车间内的高压贮氨器和卧式低压循环桶中储存有大量液氨，消防部队按照“确保液氨储罐不发生爆炸，坚决防止次生灾害事故发生”的原则，采取喷雾稀释泄漏氨气、水枪冷却贮氨器、破拆主厂房排烟排氨气等技战术措施，并组成攻坚组在宝源丰公司技术人员的配合下成功关闭了相关阀门。

事故中，制冷机房内的1号卧式低压循环桶内液氨泄漏，其余3台高压贮氨器、9台卧式低压循环桶及液氨输送和氨气回收管线内尚存储液氨30吨。在国家安全生产应急救援指挥中心有关负责同志及专家的指导下，历经8天昼夜处置，30吨液氨全部导出并运送至安全地点。

当地政府已对残留现场已解冻、腐烂的2600余吨禽类产品进行了无害化处理，并对事故现场反复消毒杀菌，避免了疫情发生及对土壤、水源造成二次污染。

(三)善后处理情况。

当地党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，共成立121个包保安抚工作组，对121名遇难者家属实行包保帮扶，保持了社会稳定。121名遇难者遗体已全部经DNA比对确认身份，遗体已全部火化，遇难者理赔已全部完成。

事故发生时共有77名受伤人员入院治疗(其中15名为重症)，卫生部门成立了一对一的医疗救治小组，国家卫生计生委向长春派遣了医疗专家组，共有18名国家级专家、52名省市专家、370名医护人员参与治疗，累计会诊392人次。同时，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导，实施了心理危机干预治疗。77名受伤人员中，除1人因伤势过重经抢救无效死亡外，其他受伤人员均可恢复生活和劳动能力。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

(二)间接原因。

1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。

(1)企业出资人即法定代表人根本没有以人为本、安全第一的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。

(2)企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。

(3)企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。

(4)企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。

(5)未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。

(6)企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。

(7)未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底整改存在的事故隐患。

2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

(1)米沙子镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责，发现宝源丰公司符合《吉林省消防安全重点单位界定标准》后，未将宝源丰公司作为二级消防安全重点单位向德惠市公安消防大队上报，未进行盯防和监控;对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力，疏于日常消防安全监管，未对该公司进行实地检查，未及时发现其存在的重大事故隐患并下达《整改通知书》督促整改。尤其是对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有会同德惠市消防大队进行认真严肃地查处，致使该企业没有吸取事故教训，加强消防安全管理。事故发生后，与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。

(2)德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违法出具《建设工程消防验收合格意见书》;未发现和督促纠正建设单位擅自更换不符合防火标准的建筑材料的问题;未按照《吉林省消防安全重点单位界定标准》将宝源丰公司列为二级消防安全重点单位，实施重点监控;未指导米沙子镇派出所对宝源丰公司定期进行消防安全教育培训;对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有认真严肃地查处，致使该企业没有认真吸取事故教训，加强消防安全工作和对重大事故隐患进行整改消除。

(3)德惠市公安局督促指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力;对消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。

(4)长春市公安消防支队未能发现和纠正德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司建设项目作为备案抽查项目、违法办理消防验收手续等问题;监督指导德惠市公安消防大队开展人员密集场所全覆盖安全监督检查不力;对德惠市公安消防大队失职问题失察。

(5)长春市公安局督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不得力;对消防安全重点单位界定工作不到位;对德惠市公安局及其消防大队消防安全监督管理工作疏于监督检查。

(6)吉林省公安消防总队宣传贯彻《消防法》及《建设工程消防监督管理规定》(公安部令第106号)、《消防监督检查规定》(公安部令第107号)等法律法规不到位;对长春市公安消防支队及其德惠市公安消防大队存在的问题失察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政方面存在薄弱环节。

(7)吉林省公安厅对全省消防安全监督管理工作检查督促不到位，对长春市公安及其消防机构消防监督管理工作失察。

3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。

(1)米沙子镇建设分局监管人员没有执法资格证件，责任心不强、监管水平低。工作严重失职，放松安全质量监管甚至根本不监管;对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和解决该公司项目建设设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题;在工程建设中，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。

(2)德惠市建设工程质量监督站对宝源丰公司工程建设监管工作严重失职。该站没有按照国家规定对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题;对宝源丰公司项目检查时，未发现和查处工程监理人员没有资质、监理日志和月报等工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题;对竣工验收环节把关不严，在宝源丰公司项目工程建设资料不全、工程各方质量行为不清的情况下，违规办理竣工验收手续，致使存在重大安全隐患的建筑投入使用;对辖区内工程建设的日常监管不扎实、不落实，现场质量检查不认真、不深入、不全面，站负责人工作极不尽责，参与现场检查的次数少，对所负责项目的监管内容和进度不清楚且工作缺乏计划、随意性大。

(3)德惠市住建局对宝源丰公司项目工程建设招投标及工程验收等重点环节监督把关不严，导致该项目出现设计、施工、监理单位和人员挂靠或借用资质的问题;对下属的德惠市建设工程质量监督站工作指导、监督、督促、检查不力;对宝源丰公司项目建设的安全质量问题严重失察。

4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。

(1)米沙子镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意，检查记录残缺不全;对宝源丰公司安全生产监督检查流于形式，未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患进行深入排查治理;督促镇有关部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动工作不力，且发现宝源丰公司没有开展安全生产培训的问题后未认真督促整改。

(2)德惠市安全生产监督管理局对特种作业人员持证上岗工作监管缺失;发现宝源丰公司使用存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查和查处;对重大危险源监控工作监管不力;督促指导辖区企业和消防部门落实吉林省、长春市开展防火专项行动和隐患排查治理工作不认真、不扎实;监督指导市属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位。

5.地方政府安全生产监管职责落实不力。

(1)米沙子镇人民政府重经济增速、重财政收入、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强调“特事特办、多开绿灯”，要“政绩”而忽视安全生产。由镇经贸办同时代管镇食安办和安监站职责，委任的镇安监站站长和工作人员不具备基本的安全生产监管知识，不了解自己的工作职责;对镇政府有关部门履行安全生产和属地监督管理职责的指导和监督检查不力;未按要求认真深入扎实地开展“打非治违”工作，甚至自身违法违规行政，致使宝源丰公司存在大量的违法违规建设行为;不认真落实吉林省、长春市关于开展人员密集场所消防专项整治的部署和要求，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力，没有发现和监控该镇存在的多处重大危险源;隐患排查治理工作不认真、不严肃、不彻底，检查安排随意，没有计划、没有记录，发现隐患后没有跟踪整改和回访，使存在的重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。

(2)德惠市人民政府没有牢固树立和落实科学发展观和安全发展理念，片面地追求GDP增长，片面地强调为招商引资项目“多开绿灯、特事特办”，忽视安全生产。贯彻执行安全生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求以及督促企业、基层政府及其有关部门落实安全生产和质量管理责任制、加强安全和质量监管不得力。2012年以来，在对人员密集场所消防安全专项整治、冬春防火百日会战以及吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3-29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4-1”重大瓦斯爆炸事故后的安全隐患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但没有对层层落实安全生产措施和隐患排查治理的实际情况进行督促检查;安全生产大排查大整改不深入、不全面、不彻底，致使存在盲区死角，未能发现和解决宝源丰公司存在的重大安全隐患问题;开展“打非治违”工作不力，导致宝源丰公司出现严重违法违规建设行为和基层政府及有关部门违法违规行政;将工程建设审批权下放给米沙子镇人民政府和米沙子工业集中区后，未能督促指导其开展相应的安全和建筑施工质量监督检查工作，导致基层安全生产和质量监督管理工作不落实，企业的重大事故隐患得不到及时发现和整改消除。

(3)长春市人民政府没有正确处理安全与发展的关系，贯彻落实国家和吉林省安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求不认真、不扎实、不得力;对有关部门和地方政府的安全及质量监管工作监督检查不到位，对“打非治违”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实;监督指导长春市属有关部门和德惠市人民政府依法履行安全生产监管职责不到位。

(4)吉林省人民政府科学发展观和安全发展理念树立得不牢;贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定、工作部署要求和督促指导有关地区、部门认真履行职责、做好安全生产工作不到位;对全省消防安全工作的领导指导和监督不力。

(三)事故性质。

该事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理

(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。

1.蒋铁铀，宝源丰公司工厂厂长，工厂生产管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责。未建立安全生产责任制度，没有有效的安全防护制度措施，未开展安全检查;未对员工开展基本的应急避险常识教育，未组织开展应急疏散逃生演练，对事故发生负有责任。

2.周绍岩，宝源丰公司工厂动力部主任，工厂生产车间电气管理负责人。没有认真履行《消防法》、《安全生产法》等规定的消防安全职责，未按规定对电气线路及设备进行检查、维护、检测，对事故的发生负有责任。

(二)司法机关已采取措施人员。

1.贾玉山，中共党员，宝源丰公司董事长，企业唯一出资人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全。在工程建设期间违反法定的基本建设程序;为节省自身投资而偷工减料，擅自更换厂房保温材料;企业日常安全管理混乱，未依法建立并层层落实安全生产责任制，未组织进行过安全检查;未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未采取措施保持车间疏散通道、安全出口畅通;未对员工开展基本的应急避险常识教育工作和组织员工开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。

2.张玉申，宝源丰公司总经理，2011年4月至2013年3月兼任工厂厂长。作为总经理，严重渎职。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责;未组织建立并层层落实安全生产责任制;未组织开展安全检查和隐患排查治理工作;未按规定开展危险化学品重大危险源的辨识、评估、登记建档、备案;未对员工组织实施基本的应急避险常识教育和组织开展应急疏散逃生演练。6月14日被批准逮捕。

3.贾铁金，辽宁大河重钢工程有限公司董事。2005年至2011年任辽宁大河重钢工程有限公司总经理。介绍宝源丰公司违规借用长春建工集团施工资质办理建设手续;组织人员进行宝源丰公司项目钢构部分施工并指派其公司内部无资质人员为宝源丰公司项目做了项目设计，违规挂靠到辽宁纺织工业非织造布技术开发中心并办理手续;参与宝源丰公司项目违规变更阻燃材料。6月20日被批准逮捕。

4.刘升，长春建工集团职工。联系经办与宝源丰公司签订施工合同，违规借用长春建工集团资质为宝源丰公司项目办理施工手续的事项，从中提取管理费。6月20日被批准逮捕。

5.刘振江，中共党员，2005年7月任长春建工集团吉兴管理公司经理，2012年3月病休。经刘振江同意，宝源丰公司项目借用长春建工集团资质签订工程施工承包合同，办理了相关建设手续。6月20日被批准逮捕。

6.张新明，无业。联系经办宝源丰公司违规挂靠瑞城监理公司，签订监理合同，办理相关手续等事项。代表瑞城监理公司对宝源丰公司项目建设进行监理，同时代表宝源丰公司进行技术管理，从双方领取报酬。6月20日被批准逮捕。

7.姚改政，中共党员，宝源丰公司综合办公室主任，分管生产工厂以外的消防、安全工作。未认真履行安全生产方面的职责，未协助公司负责人建立并层层落实安全生产责任制，使公司安全管理混乱。6月20日被批准逮捕。

8.冷雪飞，宝源丰公司保卫科长，已因涉嫌伪造证据罪，6月20日被批准逮捕。

9.吕彦东，中共党员，长春市消防支队净月消防大队大队长，原德惠市公安消防大队大队长。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

10.刘贵财，中共党员，长春市消防支队榆树大队参谋，原德惠市公安消防大队副大队长。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

11.高伟，中共党员，德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌滥用职权罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

12.兰天，中共党员，长春市消防支队农安消防大队参谋，原德惠市公安消防大队防火参谋。2013年6月24日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被报捕。

13.赵震，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所所长。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

14.孙中光，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

15.冯天明，中共党员，德惠市公安局米沙子镇派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽职守罪被德惠市检察院、长春市高新区检察院立案侦查并采取刑事拘留强制措施。6月27日被批准逮捕。

16.宋立民，中共党员，德惠市米沙子镇建设分局局长。对宝源丰公司项目工程建设监管不力，对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和纠正该公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠或借用资质建设的问题;在工程建设中的监督检查流于形式，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换建设材料等问题。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。

17.刘树伟，中共党员，德惠市建设工程质量监督站副站长，分管土建科、暖卫科和电气科并协助站长负责新建工程的质量监督工作。未能按照国家规定对宝源丰公司项目工程各方责任主体资格进行审查，未能发现和纠正宝源丰公司项目建设中设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题。在宝源丰公司项目工程建设期间，抽查不认真，没有发现和查处工程监理人员没有资质、工程资料不全、建设施工方擅改建筑设计更换建筑材料等问题。对宝源丰公司项目工程竣工验收把关不严，监管工作严重失职，埋下重大安全隐患。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。

18.李云龙，中共党员，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站站长。未按照安全生产法律法规的要求全面正确地开展米沙子镇安全监管工作;未对宝源丰公司的重大危险源进行监控;未对宝源丰公司制冷特殊工种操作人员持证上岗和工作情况进行监督检查;对检查工作中发现的宝源丰公司没有开展安全生产培训等问题的跟踪整改不落实。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。

19.刘真祥，德惠市米沙子镇党委副书记、镇长。贯彻落实安全生产法律法规和组织开展“打非治违”工作不力，甚至违法违规行政;对米沙子镇安全生产工作的领导和监督检查不力;对全镇开展安全生产执法检查和隐患排查治理工作中存在的问题，以及对米沙子镇派出所、建设分局、安监站安全和质量监管工作中存在的问题严重失察。因涉嫌渎职犯罪，6月30日被检察机关立案。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外，对其他涉及事故的人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。有关方面抓紧侦查调查，尽快公布结果。

(三)给予党纪、政纪处分的人员。

1.滕继鹏，中共党员，德惠市米沙子镇派出所副所长。未认真贯彻落实安全生产法律法规和上级文件及工作部署要求;未认真组织对辖区内人员密集场所开展消防监督检查，对事故发生负有主要领导责任。给予党内严重警告、撤职处分。

2.王卓，德惠市公安消防大队党委副书记、大队长。贯彻《消防法》和《吉林省消防重点单位界定标准》的有关规定不力，未将宝源丰公司作为消防安全重点单位进行监管;指导米沙子镇派出所开展消防监督管理工作不力;对宝源丰公司重大火灾隐患排查治理情况失察，对事故发生负有主要领导责任。给予撤销党内职务、撤职处分。

3.宋振宇，中共党员，长春市公安消防支队防火处处长。宣传贯彻《消防法》、《建设工程消防监督管理规定》和《吉林省消防安全重点单位界定标准》等法律、法规和规章不到位，对德惠市公安消防大队日常消防监督检查工作和消防安全重点单位界定工作监督指导不力，对事故发生负有重要领导责任。给予党内严重警告、降级处分。

4.赵立志，中共党员，长春市公安消防支队副支队长，分管防火监督管理工作。贯彻《消防法》、《建设工程消防监督管理规定》、《吉林省消防重点单位界定标准》等法律、法规和规章不力;在担任长春市公安消防支队防火处处长、副支队长期间，对德惠市公安消防监督管理业务指导不力;对德惠市公安消防大队的工作疏于管理;对德惠市公安消防大队有关人员失职、渎职问题失察，对事故发生负有主要领导责任。给予党内严重警告、撤职处分。

5.王喜春，长春市公安消防支队党委副书记、支队长。贯彻落实有关消防法律、法规和规章制度不力;对德惠市消防监督管理业务指导不力;对德惠市公安消防大队的工作疏于管理;对德惠市公安消防大队有关人员未认真履行职责的问题失察，对事故发生负有主要领导责任。给予撤销党内职务、撤职处分。

6.赵子魁，长春市公安消防支队党委书记、政委。对长春市公安消防支队有关职能部门和分管领导教育和监督管理不力;对德惠市公安消防大队有关人员未认真履行职责的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。给予党内严重警告、降级处分。

7.刘军，吉林省公安消防总队党委委员、副总队长，分管防火工作。贯彻落实有关消防法律、法规和对下级履行消防安全监管职责领导和监督检查不到位，对长春市公安消防支队消防监督管理业务指导不得力，对事故发生负有重要领导责任。给予党内严重警告、降级处分。

8.李树田，吉林省公安消防总队党委书记、总队长。对长春市公安消防支队不正确执行政策法规、行政许可项目把关不严和消防监督管理不力等问题失察;在业务培训、队伍建设、督促干部依法行政等方面工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。给予记大过处分。

9.邹海春，德惠市建设工程质量监督站党支部书记、站长。对市建设工程质量监督站相关人员履职情况监督检查不力;对宝源丰公司工程建设中存在的设计、施工、监理单位挂靠或借用资质、违规设计变更、验收把关不严等问题的监管严重失职，致使埋下重大安全隐患，对事故发生负有主要领导责任。给予撤销党内职务、撤职处分。

10.刘广春，中共党员，2005年8月至2011年12月任德惠市住建局副局长，分管建设市场管理、市政工程建设、村镇建设管理等工作，2011年12月至今任吉林省德惠市经济局副局长。任德惠市住建局副局长期间，对分管的市建设工程质量监督站和相关人员履行监管职责情况监督检查不力;对宝源丰公司项目工程建设中存在的建设主体挂靠和借用资质、违规设计变更、验收把关不严等问题的监管失职，对事故发生负有主要领导责任。给予党内严重警告、撤职处分。

11.宋衍昌，中共党员，德惠市安全生产监督管理局危险化学品监督管理科科长。开展特种作业人员持证上岗专项整治期间包片负责米沙子镇。发现宝源丰公司存储液氨后，未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检查;未要求液氨制冷工进行培训;未督促企业对重大危险源进行监控，对事故发生负有主要领导责任。给予党内严重警告、撤职处分。

12.李振伍，中共党员，2003年12月至2013年5月任德惠市安全生产监督管理局监察科长，2013年5月至今任德惠市安全生产监督管理局监察大队大队长。对分管范围内的项目底数不清;未督促对宝源丰公司特种作业人员进行培训;未督促企业和相关部门开展安全生产应急演练;未认真开展相关安全生产执法监察工作，对事故发生负有主要领导责任。给予党内严重警告、撤职处分。

13.陈富强，德惠市安全生产监督管理局党组成员、副局长。其分管科室领导发现宝源丰公司危险化学品重大危险源后未及时上报，未检查液氨制冷工持证情况并要求培训;对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作指导监督不得力;对德惠市人民政府相关部门履行安全生产职责情况监督检查不到位;对安全生产监管过程中存在的问题失察，对事故发生负有重要领导责任。给予党内严重警告、降级处分。

14.范卜，德惠市安全生产监督管理局党组书记、局长。安全生产综合监管工作不到位，未对德惠市人民政府相关部门履行安全监管职责的情况进行监督检查;对市安全生产监督管理局开展安全检查、隐患排查、人员培训等具体工作的落实情况监督检查不得力;对重大危险源监控工作监督检查和对米沙子镇安监站的安全生产监督管理工作不到位，对事故发生负有重要领导责任。给予记大过处分。

15.王中丰，德惠市米沙子镇党委委员、副镇长，分管消防安全领导小组，联系派出所等工作。组织领导开展全镇消防安全工作不力;对镇派出所履行职责情况监督检查不力;组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不力，对事故发生负有主要领导责任。给予撤销党内职务、撤职处分。

16.裴天吉，德惠市米沙子镇党委书记、米沙子工业集中区党工委书记、米沙子工业集中区管委会主任，主持米沙子镇党委和米沙子工业集中区全面工作。组织领导全镇安全生产工作不力;对公安、建设、安全监管等部门履行监管职责的情况监督检查不力;组织开展“打非治违”工作不力甚至违规行政;对公安、安全监管等部门开展隐患排查治理工作督促检查不力，对事故发生负有主要领导责任。给予撤销党内职务、撤职处分。

17.王涛，德惠市市委常委、副市长。对德惠市城建工作中安全生产工作的具体落实情况监督检查不得力;对其分管部门德惠市住建局在宝源丰公司后期工程建设中开展执法以及监督管理工作中存在的严重问题失察，对事故发生负有重要领导责任。给予党内严重警告、降级处分。

18.王华安，德惠市人民政府党组成员、副市长，市公安局党委书记、局长。组织、督促和指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理和消防安全重点单位界定工作不力;对米沙子镇派出所消防监督管理工作疏于监管，对事故发生负有主要领导责任。给予撤销党内职务、撤职处分。

19.刘长春，德惠市市委副书记、市长。贯彻落实安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力;对德惠市安全生产工作的领导和组织开展“打非治违”工作不力;对德惠市安全生产工作的具体落实情况监督检查不力;对德惠市消防、住建、安全监管部门在开展安全生产执法检查、隐患排查治理等工作中存在的问题失察，对事故发生负有主要领导责任。给予撤销党内职务、撤职处分。

20.张德祥，德惠市市委书记。对安全生产工作的领导和组织开展“打非治违”工作不力;对德惠市安全生产监管工作的监督检查不到位;对德惠市有关部门开展安全生产执法检查、隐患排查治理工作中存在的问题失察，对事故发生负有主要领导责任。给予撤销党内职务处分。

21.李祥，长春市人民政府党组成员、副市长，长春市公安局党委书记、局长。督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理和消防安全重点单位界定工作不到位;对长春市公安局及其消防支队履行消防安全监督管理职责情况疏于监管，对事故发生负有重要领导责任。给予党内严重警告、降级处分。

22.姜治莹，长春市市委副书记、市长。贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定和上级工作部署要求不到位;指导督促长春市公安消防机构和德惠市人民政府依法开展安全监督管理工作不到位;对长春市公安消防机构和德惠市人民政府不依法认真履行职责的情况失察，对事故发生负有重要领导责任。给予记大过处分。

23.黄关春，吉林省人民政府副省长兼省公安厅厅长。贯彻落实国家消防法律法规、政策规定和工作部署要求不到位;指导督促吉林省公安消防机构开展消防监督管理工作不到位;对公安消防机构不认真依法履行职责、基层干警失职渎职等情况失察，对事故发生负有重要领导责任。给予记大过处分。

(四)相关处罚及问责。

1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，吉林省人民政府责成吉林省安全监管局对宝源丰公司给予规定上限的经济处罚。

2.吉林省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对宝源丰公司依法予以取缔。

3.吉林省人民政府责成有关部门对所涉及的工程项目设计、施工、监理单位的违法违规行为作出行政处罚。

4.连同吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3-29”特别重大瓦斯爆炸事故，对吉林省人民政府予以通报批评，并责成其向国务院作出深刻检查。

吉林德惠宝源丰董事长被判9年

2014年12月27日，吉林省长春市朝阳区人民法院、二道区人民法院分别对德惠宝源丰公司特大火灾事故系列案件一审公开宣判。多名涉事企业和相关政府责任人被依法追究刑事责任。

2013年6月3日，吉林省德惠市宝源丰禽业有限公司发生火灾，共造成121人遇难、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内的生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元人民币。经国务院调查组认定，这是一起特别重大的责任事故。

吉林省人民政府通报称，朝阳区人民法院以工程重大安全事故罪判处吉林宝源丰禽业有限公司董事长、被告人贾玉山有期徒刑9年，并处罚金人民币100万元，判处长春建工集团有限公司吉润管理公司退休职工、被告人刘升有期徒刑7年，并处罚金人民币30万元。